Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS): a Brazilian cohort

Abstract Background: Paediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS) associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has been described since mid-April 2020 with the first reports coming from Europe. Our objective was to describe the characteristics of patients among the Brazilian population. Methods: A multicenter retrospective study was conducted with the participation of five pediatric rheumatology centers in Brazil during the period from March to November 2020. Children and adolescents with PIMS temporally associated with SARS-CoV-2 (TS) who met the definition criteria for the disease according to the Royal College of Paediatrics and Child Health were included. Demographic, clinical, laboratory, therapeutic characteristics and molecular and serological diagnosis of SARS-CoV-2 infection were described. Results: Fifty-seven children and adolescents with PIMS-TS were evaluated, 54% female, with a median age of 8 (3-11) years. Most (86%) were previously healthy, with asthma being the main comorbidity, present in 10% of the patients. Fever was the main manifestation, present in all patients, followed by mucocutaneous and gastrointestinal features, present in 89% and 81% of the patients, respectively. Myocarditis occurred in 21% of the patients and in 68% of them required intensive care. The Kawasaki disease phenotype occurred in most patients (77%). All patients had elevated inflammatory markers, with elevated CRP being the most found (98%). Anemia and lymphopenia were present in 79% and 72%, respectively. Laboratory evidence of SARS-CoV-2 was found in 77% of the patients, with 39% positive RT-PCR and 84% positive serology for SARS-CoV-2. An immunomodulatory treatment was performed in 91% of the patients, with 67% receiving intravenous immunoglobulin (IVIG) associated with glucocorticoid, 21% receiving IVIG, and 3.5% receiving glucocorticoid. The median length of hospitalization was 10 days. Conclusions: This study showed a high morbidity of PIMS-TS in Brazilian children, with a prolonged length of hospitalization and a high rate of admission to pediatric intensive care unit. Multicenter prospective studies are needed to assess the morbidity of the disease in the medium and long term.

Diretrizes de conduta e tratamento de síndromes febris periódicas associadas a febre familiar do Mediterrâneo / Guidelines for the management and treatment of periodic fever syndromes familial Mediterranean fever

Resumo Objetivo: Estabelecer diretrizes baseadas em evidências científicas para manejo da febre familiar do Mediterrâneo (FFM). Descrição do método de coleta de evidência: A diretriz foi elaborada a partir de 5 questões clínicas que foram estruturadas por meio do PICO (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), com busca nas principais bases primárias de informação científica. Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, esses foram graduados pela força da evidência e pelo grau de recomendação. Resultados: Foram recuperados, e avaliados pelo título e resumo, 10.341 trabalhos e selecionados 46 artigos para sustentar as recomendações. Recomendações: 1. O diagnóstico da FFM é baseado nas manifestações clínicas, caracterizadas por episódios febris recorrentes associados a dor abdominal, torácica ou artrite de grandes articulações; 2. A FFM é uma doença genética que apresenta traço autossômico recessivo ocasionada por mutação no gene MEFV; 3. Exames laboratoriais são inespecíficos e demonstram níveis séricos elevados de proteínas inflamatórias na fase aguda da doença, mas também, com frequência, níveis elevados mesmo entre os ataques. Níveis séricos de SAA podem ser especialmente úteis no monitoramento da eficácia do tratamento; 4. A colchicina é a terapia de escolha e demonstrou eficácia na prevenção dos episódios inflamatórios agudos e progressão para amiloidose em adultos; 5. Com base na informação disponível, o uso de medicamentos biológicos parece ser opção para pacientes com FFM que não respondem ou que são intolerantes à terapia com colchicina.

Abstract Objective: To establish guidelines based on scientific evidence for the management of familial Mediterranean fever. Description of the evidence collection method: The Guideline was prepared from 5 clinical questions that were structured through PICO (Patient, Intervention or indicator, Comparison and Outcome), to search in key primary scientific information databases. After defining the potential studies to support the recommendations, these were graduated considering their strength of evidence and grade of recommendation. Results: 10,341 articles were retrieved and evaluated by title and abstract; from these, 46 articles were selected to support the recommendations. Recommendations: 1. The diagnosis of FMF is based on clinical manifestations, characterized by recurrent febrile episodes associated with abdominal pain, chest or arthritis of large joints; 2. FMF is a genetic disease presenting an autosomal recessive trait, caused by mutation in the MEFV gene; 3. Laboratory tests are not specific, demonstrating high serum levels of inflammatory proteins in the acute phase of the disease, but also often showing high levels even between attacks. SAA serum levels may be especially useful in monitoring the effectiveness of treatment; 4. The therapy of choice is colchicine; this drug has proven effectiveness in preventing acute inflammatory episodes and progression towards amyloidosis in adults; 5. Based on the available information, the use of biological drugs appears to be an alternative for patients with FMF who do not respond or are intolerant to therapy with colchicine.

Diretrizes de conduta e tratamento de síndromes febris periódicas associadas à criopirina (criopirinopatias – CAPS) / Guidelines for the management and treatment of periodic fever syndromes

Resumo Objetivo: Estabelecer diretrizes baseadas em evidências científicas para manejo das síndromes periódicas associadas à criopirina (criopirinopatias – Caps). Descrição do método de coleta de evidência: A diretriz foi elaborada a partir de quatro questões clínicas que foram estruturadas por meio do PICO (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), com busca nas principais bases primárias de informação científica. Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, esses foram graduados pela força da evidência e pelo grau de recomendação. Resultado: Foram recuperados, e avaliados pelo título e resumo, 1.215 artigos e selecionados 42 trabalhos para sustentar as recomendações. Recomendações: 1. O diagnóstico de Caps é baseado na anamnese e nas manifestações clínicas e posteriormente confirmado por estudo genético. Pode se manifestar sob três fenótipos: FCAS (forma leve), MWS (forma intermediária) e Cinca (forma grave). Avaliações neurológica, oftalmológica, otorrinolaringológica e radiológica podem ser de grande valia na distinção entre as síndromes; 2. O diagnóstico genético com análise do gene NLRP3 deve ser conduzido nos casos suspeitos de Caps, isto é, indivíduos que apresentam, antes dos 20 anos, episódios recorrentes de inflamação expressa por urticária e febre moderada; 3. As alterações laboratoriais incluem leucocitose e elevação nos níveis séricos de proteínas inflamatórias; 4. Terapias alvo dirigidas contra a interleucina 1 levam a rápida remissão dos sintomas na maioria dos pacientes. Contudo, existem limitações importantes em relação à segurança em longo prazo. Nenhuma das três medicações anti-IL1β evita progressão das lesões ósseas.

Abstract Objective: To establish guidelines based on cientific evidences for the management of cryopyrin associated periodic syndromes. Description of the evidence collection method: The Guideline was prepared from 4 clinical questions that were structured through PICO (Patient, Intervention or indicator, Comparison and Outcome), to search in key primary scientific information databases. After defining the potential studies to support the recommendations, these were graduated considering their strength of evidence and grade of recommendation. Results: 1215 articles were retrieved and evaluated by title and abstract; from these, 42 articles were selected to support the recommendations. Recommendations: 1. The diagnosis of CAPS is based on clinical history and clinical manifestations, and later confirmed by genetic study. CAPS may manifest itself in three phenotypes: FCAS (mild form), MWS (intermediate form) and CINCA (severe form). Neurological, ophthalmic, otorhinolaryngological and radiological assessments may be highly valuable in distinguishing between syndromes; 2. The genetic diagnosis with NLRP3 gene analysis must be conducted in suspected cases of CAPS, i.e., individuals presenting before 20 years of age, recurrent episodes of inflammation expressed by a mild fever and urticaria; 3. Laboratory abnormalities include leukocytosis and elevated serum levels of inflammatory proteins; and 4. Targeted therapies directed against interleukin-1 lead to rapid remission of symptoms in most patients. However, there are important limitations on the long-term safety. None of the three anti-IL-1β inhibitors prevents progression of bone lesions.

Diretrizes de conduta e tratamento de síndromes febris periódicas: síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite / Guidelines for the management and treatment of periodic fever syndromes: periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome

Resumo Objetivo: Estabelecer diretrizes baseadas em evidências científicas para manejo da síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite (PFAPA). Descrição do método de coleta de evidência: A Diretriz foi elaborada a partir de cinco questões clínicas que foram estruturadas por meio do Pico (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), com busca nas principais bases primárias de informação científica. Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, esses foram graduados pela força da evidência e pelo grau de recomendação. Resultados: Foram recuperados e avaliados pelo título e resumo 806 trabalhos e selecionados 32 artigos, para sustentar as recomendações. Recomendações: 1. O diagnóstico da PFAPA é clínico e de exclusão, deve a suspeita ser considerada em crianças que apresentam episódios febris de origem indeterminada recorrentes e periódicos ou amidalites de repetição, intercalados com períodos assintomáticos, sobretudo em crianças em bom estado geral e com desenvolvimento pondero-estatural mantido; 2. Os achados laboratoriais são inespecíficos. Não existem alterações patognomônicas nos exames complementares; 3. A evidência que sustenta a indicação do tratamento cirúrgico (tonsilectomia com ou sem adenoidectomia) é baseada em dois ensaios clínicos randomizados não cegos que incluíram pequeno número de pacientes; 4. O uso de prednisona no início do quadro febril em pacientes com PFAPA mostrou ser eficaz. Melhores evidências ainda são necessárias para apoiar seu uso na PFAPA; 5. Apesar de os resultados obtidos de estudos com inibidores de IL-1ß serem promissores, esses são limitados a poucos relatos de casos.

Abstract Objective: To establish guidelines based on scientific evidence for the management of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis (PFAPA) syndrome. Description of the evidence collection method: The Guideline was prepared from 5 clinical questions that were structured through PICO (Patient, Intervention or indicator, Comparison and Outcome), to search in key primary scientific information databases. After defining the potential studies to support the recommendations, these were graduated considering their strength of evidence and grade of recommendation. Results: 806 articles were retrieved and evaluated by title and abstract; from these, 32 articles were selected to support the recommendations. Recommendations: 1. PFAPA is a diagnosis of exclusion established on clinical grounds, and one must suspect of this problem in children with recurrent and periodic febrile episodes of unknown origin, or with recurrent tonsillitis interspersed with asymptomatic periods, especially in children in good general condition and with preservation of weight and height development. 2. Laboratory findings are nonspecific. Additional tests do not reveal pathognomonic changes. 3. The evidence supporting an indication for surgical treatment (tonsillectomy with or without adenoidectomy), is based on two non-blinded randomized clinical trials with small numbers of patients. 4. The use of prednisone at the onset of fever in patients with PFAPA proved to be an effective strategy. There is still need for more qualified evidence to support its use in patients with PFAPA. 5. Despite promising results obtained in studies with IL-1β inhibitors, such studies are limited to a few case reports.

Estudo prospectivo das complicações da Doença de Kawasaki: análise de 115 casos / Prospective study of Kawasaki Disease complications: review of 115 cases

OBJETIVO: Chamar a atenção para as complicações, que podem surgir em qualquer fase da Doença de Kawasaki (DK), para os fatores de risco que contribuem para o aparecimento dessas complicações e para as possíveis sequelas da doença, sejam elas transitórias ou permanentes. MÉTODOS: Estudo prospectivo (coorte clínica) realizado entre abril de 2002 e abril de 2009 de 115 pacientes com DK internados no serviço de Reumatologia Pediátrica do Hospital Geral do Distrito Federal. Todos os pacientes foram sequencialmente avaliados com exames clínicos e laboratoriais, ecocardiogramas com Doppler, imitanciometria, potenciais evocados auditivos, avaliação psicológica, exame oftalmológico e, em um paciente com coreia, angiorressonância magnética cerebral. Em todos os pacientes foram aplicados questionários avaliando a possível presença de dificuldades cognitivas, emocionais, comportamentais e sociais. RESULTADOS: Vinte e cinco pacientes (21,7 por cento) apresentaram aneurismas de coronárias. Trinta e oito pacientes (33 por cento) apresentaram perda auditiva neurossensorial durante a doença aguda e subaguda, e 13 pacientes (11,3 por cento) mantiveram a perda auditiva seis meses após a primeira avaliação. Outras complicações observadas foram: paralisia facial em um paciente (0,9 por cento), ataxia na fase aguda e subaguda em 11 pacientes (9,5 por cento), complicações oftalmológicas em 15 pacientes (13,2 por cento), constatando-se uveíte em 13, edema de papila em um paciente e hemorragia conjuntival em outro. Um paciente apresentou coreia (0,9 por cento) sendo que a angioressonância magnética evidenciou alterações compatíveis com isquemia cerebral. Em um paciente constatou-se a presença de aneurisma de aorta torácica (0,9 por cento), e outro apresentou vasculite necrosante que evoluiu com gangrena periférica e perda da ponta da língua (0,9 por cento). Alterações de comportamento durante a convalescença (20 por cento) foi observada em 23 crianças. CONCLUSÃO: A DK pode evoluir com complicações diversas, mesmo meses após a fase aguda da doença, eventualmente resultando em sequelas permanentes. Quanto mais precoce forem o diagnóstico e a intervenção terapêutica com a administração de IgG IV, menor será a ocorrência de complicações. Presença de trombocitose, anemia e de atividade inflamatória elevada e por tempo prolongado são fatores de risco para o aparecimento de complicações.

OBJECTIVE: To draw attention to complications that might arise in any Kawasaki disease (KD) stage, risk factors contributing to the onset of complications and possible transient or permanent disease sequelae. METHODS: Prospective study (clinical cohort) conducted between April 2002 and April 2009 of 115 patients with KD admitted to the Pediatric Rheumatology Clinic of the General Hospital of the Federal District, Brazil. All patients were sequentially assessed with clinical and laboratory examinations, Doppler echocardiography, imitanciometry, auditory evoked potentials, psychological evaluation, ophthalmologic examination and, in one patient with chorea, cerebral magnetic resonance angiography. In all patients, a questionnaire assessing the possible presence of cognitive, emotional, behavioral and social disorders was applied. RESULTS: Twenty-five patients (21.7 percent) had coronary aneurisms. Thirty eight patients (33 percent) had a sensorineural auditory loss during the acute and subacute phases of the disease and 13 patients (11.3 percent) maintained the auditory loss six months after the first assessment. Other complications observed were as follows: facial palsy in one patient (0.9 percent), ataxia in acute and subacute phases in 11 (9.5 percent); 15 patients had ophthalmologic complications (13.2 percent), with uveitis in 13, papilledema in one patient, and conjunctival hemorrhage in another patient. One patient experienced chorea (0.9 percent), with a magnetic resonance angiography showing changes consistent with cerebral ischemia. In one patient, a thoracic aorta aneurism was found (0.9 percent) and another patient had a necrotizing vasculitis progressing to peripheral gangrene and tongue tip loss (0.9 percent). Behavioral changes over convalescence were observed in 23 children. CONCLUSION: KD may progress with several complications even within months of the disease acute phase, eventually resulting in permanent sequelae. The earlier the diagnosis and therapeutic intervention with IV IgG administration are, the lower will be the occurrence of complications; the presence of thrombocytosis, anemia and elevated and extended inflammatory activity are risk factors for complication arising.

Escorbuto na criança / Scurvy in child

O objetivo deste relato é alertar a comunidade médica sobre o escorbuto que, apesar de ser doença rara nos dias atuais, deve ser lembrado quando o paciente manifesta distúrbios hemorrágicos e história de erro alimentar. Reporta-se o caso de uma criança que foi hospitalizada por dor progressiva nos membros inferiores, edema e manifestaçõeshemorrágicas. O diagnóstico de escorbuto foi baseado nos achados clínicos, no relato histórico alimentar de ingestão somente de bolo e leite e na remissão dos sinais e sintomas após a administração de vitamina C.

The purpose of this report is to alert the medical community about scurvy. Although it is nowadays a rare disease, it must be taken into consideration when the patient presents bleeding disorders and bad eating habits. A case is presented of a child hospitalized with progressive pain in his lower limbs, edema and hemorrhages. The diagnosis of scurvy was based on clinical findings, on the alimentary history of only cake and milk intake and, on the remission of symptoms and signs after the administration of vitamin C.

Doença de Camurati-Engelmann: seguimento por oito anos / Camurati-Engelmann disease: follow-up for eight years

A doença de Camurati-Engelmann é uma displasia diafisária progressiva, autossômica dominante, caracterizada por progressiva expansão cortical e esclerose, que afeta, na maioria das vezes, as diáfises dos ossos longos, associada à hiperostose craniana. As manifestações clínicas são dor óssea nos membros inferiores, fraqueza muscular e atrofia muscular. Os autores relatam um caso de doença de Camurati-Engelmann em paciente masculino, de um ano de idade com diagnóstico avaliado pela radiografia simples, tomografia computadorizada, cintilografiaóssea e exames laboratoriais durante oito anos de evolução da doença. Ressalta-se a importância do diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com hiperostose e o emprego de corticosteroide para controle do quadro álgico.

Camurati-Engelmann disease is a rare progressive diaphyseal dysplasia, autosomal dominant, characterized by progressive cortical expansion and sclerosis mainly affecting the diaphysis of the long bones associated with cranial hyperostosis. The clinical manifestations are lower limbs bone pain, muscle weakness and muscular atrophy. The authors report a case of Camurati-Engelmann disease in a 1-year-old male patient who was submitted to plain radiography, computed tomography, bone scintigraphy and laboratory exams for eight years. The authors emphasize theimportance of the differential diagnosis with other diseases that attend hyperostosis and the use of corticosteroids to control the pain.

Recidiva da doença de Kawasaki / Relapse on kawasaki disease

Objetivos: Chamar a atençäo dos pediatras para as características clínicas, critérios diagnósticos e a possibilidade de recorrência da fase aguda da Doença de Kawasaki e suas possíveis complicaçöes. Métodos: Descriçäo de um caso registrado no Hospital Universitário de Brasília, em prontuário n§ 40.0682 e revisäo bibliográfica. Resultado: Relato de caso de um menino que, após o desaparecimento dos sinais e sintomas de fase aguda, recidivou todo o quadro clínico da doença, vindo a ter, como complicaçäo, aneurisma de coronária esquerda. Conclusäo: O diagnóstico da Doença de Kawasaki é clínico, devendo o pediatra estar sempre atento para os critérios do diagnóstico, por se tratar de doença que cursa com complicaçöes cardíacas na fase aguda e com muito mais freqüência na sua recorrência. Essas complicaçöes cardíacas levam ao óbito 2 por cento dos pacientes